欧美大成色www永久网站婷,日韩精品视频二区在线观看,小黄片视频免费在线观看,人妻熟女一区二区aⅴ佐佐木明希

ADR Reports
Provided that
1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality！ 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions). 3. If you can provide the original report/case table, please directly slide to the bottom "Attachment" and click "Upload Attachment".
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾?。?
*過敏史：
  • 有
  • 無
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*
单身男女1免费完整版在线观看| 日韩电影免费观看一区二区| 久久久久久久久久久黄片| 欧美久久久精品一区二区| 国产在线观看观| 久久久女人视频| 蜜臀av正在| 日韩精品五十路| 三级在线的特黄视频网站| 男ji大巴进人女人的视| www..com 黄色电影| 女同羞羞高潮网站www免费看| 色大师影视| 成人淫片在线| 啊也啊也嘟噜嘟噜嘟噜| 精品欧美日韩aaaah| 熟妇女人妻丰满少妇中文字幕| 久久97精品久久久久区| 6996电视影片免费观看| 精品欧美二区三区久久久| 婷婷5月色| 黄色一级一区二区中文字幕| 日本极品少妇xxxxⅹ| 在线播放国产熟睡乱子伦| 欧美午夜精品久久久久久元件 | 日韩电影在线播放一区二区| 国产亚洲一区区二区在线| 国产麻豆一区二区三区四区| 国产做a爰片久久毛片| 中文字幕国产剧情亚洲精品| 岳挣扎哀求呻吟小说| 国产精品亚洲香蕉第五区| 午夜精品久久久久久久星辰影院| 男ji大巴进人女人的视| 亚洲精品日韩一区二区日本| wwwxxx国产| 教室里的激情电影| 日韩A级特黄无码免费看| 69黄在线看片免费视频| 日韩黄片天天看| 全黄h全肉辣文寡妇|